Prevenzione errore ABO

Per molti anni i sistemi di emovigilanza a livello internazionale hanno principalmente indirizzato le proprie risorse verso il riconoscimento e la classificazione di reazioni indesiderate imputabili alle caratteristiche biologiche intrinseche degli emocomponenti al fine di stabilire azioni mirate per la definizione di misure correttive o di provvedimenti preventivi anche di valenza nazionale. Oggi, nei paesi sviluppati, gli emocomponenti hanno raggiunto un elevato grado di qualità e di sicurezza, il rischio di trasmissione di agenti virali è il più basso attualmente ottenibile, sono state sviluppate e adottate in molti paesi misure specifiche per la prevenzione della TRALI. Tuttavia, la trasfusione del sangue è ancora causa di reazioni indesiderate gravi e di eventi fatali, principalmente causati da errori nel processo di assegnazione, consegna e somministrazione della trasfusione.

Nel recente report prodotto dalla Food and Drug Administration (FDA) in merito alle morti da trasfusione registrate nell’anno 2011, le  reazioni trasfusionali emolitiche dovute ad incompatibilità ABO risultano aumentate anche se il trend dal 2001 al 2011 appare in costante discesa. Il report di emovigilanza SHOT, relativo all’anno 2011, riferisce un globale miglioramento della sicurezza trasfusionale, ma conferma la presenza di numerosi errori trasfusionali, ricompresi nella categoria Incorrect Blood Component Transfused.

In Italia, il Ministero della Salute ha definito una lista di eventi sentinella nelle attività sanitarie, per i quali è stabilito obbligo di notifica. La reazione trasfusionale per somministrazione di trasfusione ABO incompatibile rientra tra gli eventi sentinella con obbligo di segnalazione (cfr. Allegato 3, Racc. N.5 del 2008) e l’ultimoreport del Ministero della Salute, riferito al periodo 2005-2011, ha raccolto 57 reazioni trasfusionali da incompatibilità AB0, pari al 3.95% degli eventi sentinella totali.

I dati italiani di emovigilanza hanno evidenziato una crescente partecipazione dei Servizi Trasfusionali con un progressivo aumento delle segnalazioni, segni di un costante miglioramento del reporting e della compliancedegli operatori verso il sistema.

Gli effetti indesiderati più frequentemente segnalati tra il 2009 e il 2012 sono state le reazioni allergiche e febbrili non emolitiche, che rappresentano più del 70% di tutte le reazioni. Tra le reazioni indesiderate più gravi, quelle da  incompatibilità AB0 sono state il 7.3%, tutte dovute ad errori di identificazione del paziente o ad utilizzo di unità non destinate al paziente.

Questa evidenza impone la necessità di introdurre strumenti utilizzabili per la prevenzione dell’errore umano come potenziale causa della reazione trasfusionale da incompatibilità ABO. Di particolare importanza:

1. Formazione del personale sanitario

  • Programma formativo: Il CNS è impegnato nell'organizzazione di eventi formativi rivolti ai principali attori del sistema trasfusionale(SRC; Società scientifiche; Direzioni sanitarie; rappresentanti del Collegio Infermieri Professionali). La giornata di studio 'L'errore trasfusionale AB0. Cosa fare e cosa evitare di fare è stata realizzata per garantire la massima partecipazione possibile a livello nazionale. La prima edizione si è svolta a Roma il 27 giugno 2013 (Regione Lazio, Abruzzo e Molise) (cfr. Allegato 4 e 5), e la seconda a Ferrara il 04 luglio 2013 (Regioni Emilia Romagna, Veneto, Toscana, Umbria e Marche). Ulteriori edizioni sono in corso di definizione.
  • Adozione di modalità operative standardizzate e diffuse capillarmente a tutto il personale coinvolto per lacorretta identificazione del paziente (ad.es. l’esperienza del Regno Unito sottolinea la necessità che solamente personale specificamente formato e periodicamente aggiornato, possa procedere alla somministrazione di un emocomponente, vedi sito UK BTS). Il CNS ha elaborato un semplice decalogo per la prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità di gruppo sanguigno (ABO) (cfr. allegato 1) e una proposta di registrazione degli step di controllo che precedono la somministrazione dell’emocomponente, effettuati e sottoscrittti da due operatori diversi. Tale registrazione deve essere conservata nella cartella clinica del paziente (cfr. allegato 2)


2. Informazione del paziente
a tale proposito vengono riportati, come esempi di informazione del paziente l’esperienza del Regno Unito (cfr. Allegato 6) e in Italia, nella Regione Toscana, del Centro Gestione Rischio Clinico (cfr. Allegato 7).

3. L’uso della tecnologia tramite gli strumenti barriera.

L’esperienza del Regno Unito e del Centro Gestione Rischio Clinico della Regione Toscana mostrano come l’utilizzo di braccialetti identificativi costituisca un importante strumento per la corretta identificazione del paziente (cfr. sito UK NHS NPSA  e ALLEGATO 8)

In allegato:

  • Decalogo per la prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità di gruppo sanguigno (ABO) del Centro Nazionale Sangue.
  • Check-List prevenzione errore ABO
  • Raccomandazione N. 5, Marzo 2008 del Ministero della Salute: 'Raccomandazione per la prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità AB0'.
  • Programma della giornata di formazione "L'errore trasfusionale ABO. Cosa fare e cosa evitare di fare" realizzata dal Centro Nazionale Sangue in due edizioni nel corso del 2013. Ulteriori date dell'iniziativa sono in corso di definizione.
  • Presentazioni su argomenti trattati nel corso della suddetta giornata di formazione.
  • Flyer realizzato dal NHS Blood and Transplant nell'ambito della "Transfusion Awareness Campaign 2012". Ulteriori informazioni sull'esperienza inglese sono disponibili sul sito UK BTS National Blood Transfusion Services
  • Materiale della campagna "Aida o Lidia" del Centro Gestione Rischio Clinico della Regione Toscana: poster, volantino e segnalibro.
  • Esempi per la realizzazione del braccialetto identificativo del Centro Rischio Clinico della Regione Toscana


DecalogoABO CNS.pdf

Check list prevenzione ABO CNS

Racc N.5_2008 MinisteroSalute

ProgrammaABO CNS.pdf

L'errore trasfusionale ABO GIUSEPPINA FACCO

L'errore trasfusionale ABO GIULIANO GRAZZINI

L'errore trasfusionale ABO GIANCARLO LIUMBRUNO

L'errore trasfusionale ABO ATTILIO MELE.pdf

FlyerNHS_2012

PosterRegTosc

SegnalibroRegTosc_fronte.pdf

VolantinoRegTosc.pdf

Braccialetto1RegTosc

Braccialetto2RegTosc