Allegato III

CRITERI PER LA SELEZIONE DEL DONATORE DI SANGUE ED EMOCOMPONENTI E PER LA SELEZIONE DELLA COPPIA DONATRICE DI SANGUE DEL CORDONE OMBELICALE


PARTE A
PUNTO 5

In fase di accertamento di idoneità, gli esami aggiuntivi finalizzati ad escludere l’eventuale danno d’organo/i (es. tiroidite autoimmune) sono esenti dal ticket?

 
RISPOSTA Il Decreto Legislativo n. 124 del 29 aprile 1998 avente ad oggetto “Ridefinizione del sistema di partecipazione al costo delle prestazioni sanitarie e del regime delle esenzioni, a norma dell’articolo 59, comma 50, della legge 27 dicembre 1997, n. 449” (G.U. n. 99 del 30 aprile 1998), riconoscendo la donazione di sangue ed emocomponenti quale condizione di interesse sociale, esclude dalla partecipazione al costo le prestazioni connesse alla attività di donazione.
Pertanto, ove nella valutazione clinico-anamnestica emergano condizioni meritevoli di approfondimento diagnostico, è previsto l’esonero dalla partecipazione al costo delle prestazioni sanitarie per il donatore di sangue ed emocomponenti, limitatamente alle prestazioni specialistiche correlate all’attività di accertamento di idoneità alla donazione.

PARTE A
PUNTO 10

Il donatore con MGUS riscontrata occasionalmente in accertamenti non correlati alla donazione che permane in follow-up può donare?
 
RISPOSTA. Il DM 2 novembre 2015 (allegato III) definisce i criteri  di esclusione permanente del donatore di sangue ed emocomponenti (a protezione della salute del donatore) e, in particolare, prescrive che devono essere giudicati permanentemente non idonei i soggetti con “affezioni gastrointestinali, epatiche, urogenitali, ematologiche, immunologiche, renali, metaboliche o respiratorie in forma attiva, cronica, recidivante o che abbiano permanenti danni d’organo causati dalle affezioni indicate” (allegato III, parte A, punto A1.10) in linea con quanto disposto dalla Direttiva della Commissione Europea 2004/33/CE del 22 Marzo 2004 (ANNEX III, 2.1 - Permanent deferral criteria for donors of allogeneic donations).
 
Al donatore affetto da “gammopatia monoclonale di significato incerto” (MGUS, dall’acronimo in inglese di monoclonal gammopathy of undetermined significance), entità nosologica cronica asintomatica con rischio variabile di evoluzione a patologia neoplastica attiva, si applica il sopracitato criterio di esclusione permanente.

PARTE B
PUNTO 10

I test per malattia di Chagas e per malaria devono essere convalidati? Sotto la responsabilità di chi?

 
RISPOSTA. Tutti i test di laboratorio ricompresi nel profilo di qualificazione biologica degli emocomponenti e quei test volti ad escludere la positività di alcune malattie infettive trasmissibili, anche se effettuati sul donatore di sangue ed emocomponenti per stabilirne l’idoneità, devono essere sottoposti a convalida del processo di esecuzione.
Nella 18a edizione della guida del Consiglio d’Europa Guide to the Preparation, Use and Quality Assurance of Blood Components è riportato che (Chapter 2, Standards for selection of donors, Infectious diseases) i soggetti con fattori di rischio per infezione malarica “(…) may be accepted as blood donors if the result of a validated immunological test for antibodies to the malaria parasite is negative”. Nel medesimo documento, per quanto concerne la malattia di Chagas (Chapter 2, Standards for selection of donors, Infectious diseases), è riportato che “the blood of persons who were born or have been transfused in areas where the disease is endemic should be used only for the production of plasma that is used exclusively for fractionation into plasma derivatives, unless a validated test for infection with T. cruzi is negative”.
Inoltre, il Decreto Legislativo 208 del 9 novembre 2007 recante “Attuazione della direttiva 2005/62/CE che applica la direttiva 2002/98/CE per quanto riguarda le norme e le specifiche comunitarie relative ad un sistema di qualità per i Servizi Trasfusionali” dispone quanto segue.
 
“tutte le procedure di analisi sono convalidate prima della loro applicazione” (Art. 6.3.1).
“deve essere disponibile documentazione che confermi l’idoneità all’impiego di tutti i reagenti di laboratorio utilizzati per l’analisi dei campioni prelevati dal donatore e dalle unità di sangue e componenti” (Art. 6.3.4).
 
La responsabilità della convalida dei test sopracitati è a carico del Centro/Laboratorio che ne effettua l’esecuzione. Nel rispetto dei modelli organizzativi locali, qualora il Servizio Trasfusionale decida di esternalizzare le attività di cui all’oggetto è anche tenuto a richiedere alla struttura delegata all’esecuzione dei test, la documentazione che ne attesti la convalida secondo un protocollo preventivamente concordato.

PARTE B
PUNTO 13

Anticorpi anti-malaria. É ritenuto accettabile il test rapido, con conferma microscopica?

 
RISPOSTA. L’allegato III al DM 2 novembre 2015, concernente i “Criteri per la selezione del donatore di sangue ed emocomponenti e per la selezione della coppia donatrice di sangue del cordone ombelicale” è in linea con quanto indicato nella 18a edizione della guida del Consiglio d’Europa Guide to the Preparation, Use and Quality Assurance of Blood Components (Chapter 9, Section 5. Additional serological screening). Nel predetto testo si precisa che “Any malarial antibody-testing requirement necessitates integration within local approaches to the taking of donor histories. If malaria antibody testing is used to determine donor acceptance or rejection, the test employed should be shown to detect antibodies to the malaria types that are likely to pose a risk of transfusion transmission. (…) Confirmation of reactivity in malaria antibody tests should be performed by a competent and certified reference laboratory that can define the malaria status of the donor”.
Si riporta, inoltre, quanto raccomandato dalla World Health Organization nella pubblicazione Screening donated blood for transfusion-transmissible infections: recommendations. WHO, 2009 per quanto concerne le misure di prevenzione della malaria mediante la trasfusione di emocomponenti nei Paesi non endemici (Chapter 4, point 4.3.1).
(a)    “All donors with a history of malaria should be temporarily deferred until six months after symptoms or treatment have ceased and then may be re-instated as donors if there is no evidence of malarial antibody using a highly sensitive enzyme immunoassay”.
(b)   “All donors with an identified malaria exposure risk should be temporarily deferred for a period of six months from their last return from a malarious area and then may be re-instated as donors if there is no evidence of malarial antibody using a highly sensitive enzyme immunoassay”.
Nella guida sopracitata (Chapter 2, Standards for selection of donors, Infectious diseases, Malaria) è, inoltre, riportato che i soggetti con fattori di rischio per infezione malarica “(…) may be accepted as blood donors if the result of a validated immunological test for antibodies to the malaria parasite is negative”.
Studi clinici condotti in vari Paesi hanno dimostrato un’ampia variabilità nella sensibilità dei test rapidi per la malaria. La sensibilità, in relazione alla carica parassitemica, è particolarmente variabile; essa si riduce al di sotto dei 200 parassiti/µL e, in particolare, quando il livello si attesta su valori inferiori o uguali a 100 parassiti/μL. I test diagnostici rapidi, inoltre, non permettono di effettuare una diagnosi certa di specie1-3.
La ricerca microscopica del parassita è una metodica legata all’esperienza e al grado di preparazione del microscopista e ha una sensibilità ridotta per valori inferiori a 50 parassiti/μL (metodica della goccia spessa)[1],[2],[3],[4].
Nelle aree non endemiche e nei casi di patologia di importazione, per lo screening dei donatori di sangue ed emocomponenti (presumibilmente asintomatici) è indicato il ricorso a metodiche sierologiche (specifico test immunologico) capaci di rilevare lo stato di portatore cronico del soggetto anche in presenza di parassitemie molto basse potenzialmente in grado di trasmettere la malaria attraverso la trasfusione. Non è ritenuto accettabile il test rapido, con conferma microscopica.
 
[1] Medina Costa R, et al. Prevalence and level of antibodies anti-plasmodium spp. in travellers with clinical history of imported malaria. J Parasitol Res 2013; 2013: 247273.
 
[2] Mouatcho JC, et al. Malaria rapid diagnostic tests: challenges and prospects. J Med Microbiol 2013; 62(Pt 10): 1491-505.
 
[3] Narges Obeidi, et al. Immunological testing reveals exposure to malaria in the hypoendemic region of Iran. International Scholarly Research Notices 2014, Article ID 614287.
 
[4] Tjitra E, et al. Persistent ICT malaria P.f/P.v panmalarial and HRP2 antigen reactivity after treatment of Plasmodium falciparum malaria is associated with gametocytemia and results in false-positive diagnoses of Plasmodium vivax in convalescence. J Clin Microbiol 2001; 39: 1025-31.

PARTE B.1
MALATTIA INFETTIVE, PUNTO 10

Nei casi previsti al punto 10 della parte B.1, dopo quanti mesi dal rientro dal Paese endemico deve essere effettuata la ricerca degli anticorpi anti Tripanosoma Cruzi?

 
RISPOSTA. Nel caso di donatori che rientrano da un’area endemica, lo specifico test sierologico deve essere applicato tenendo in opportuna considerazione la durata della finestra sierologica. Poiché tale durata relativamente alla infezione da Trypanosoma Cruzi (Malattia di Chagas) non è chiaramente definibile ed è correlata alla modalità di trasmissione, appare appropriato, in analogia con quanto previsto per la malaria, sottoporre il donatore al test sierologico dopo 6 mesi dal suo rientro.

PARTE B.1
MALATTIA INFETTIVE, PUNTO 22, PUNTO 23

In base a quali evidenze è stata introdotta la sospensione dalla donazione di coloro che sono vaccinati per l’epatite B e convivono con soggetti HBsAg e/o HCV positivi e di coloro che convivono con soggetti HCV positivi?

 
RISPOSTA. I citati criteri di esclusione del donatore (ampiamente condivisi nell’ambito del gruppo di lavoro multidisciplinare e successivamente approvati dalla Consulta Tecnica Permanente per il Sistema Trasfusionale ora Comitato Tecnico Sanitario - Sezione tecnica per il sistema trasfusionale) sono stati stabiliti sulla base delle evidenze disponibili in letteratura [6][17] che segnalano una percentuale di fallimento della copertura vaccinale, nonché la capacità di mutazione del virus dell’epatite B (HBV)6-10. In riferimento al virus dell’epatite C, altre evidenze della letteratura hanno dimostrato la capacità infettante del virus anche attraverso residui ematici e/o biologici, ancorché essiccati, contaminanti superfici e/o oggetti domestici [11][17]
 
[6] Dény P, Zoulim F. Hepatitis B virus: from diagnosis to treatment. Pathol Biol (Paris) 2010; 58: 245-53.
 
[7] Coppola N, Onorato L, Minichini C, et al. Clinical significance of hepatitis B surface antigen mutants. World J Hepatol 2015; 7: 2729-39.
 
[8] Meireles LC, Marinho RT, Van Damme P. Three decades of hepatitis B control with vaccination. World J Hepatol. 2015; 7: 2127-32.
 
[9] Lapiński TW, Pogorzelska J, Flisiak R. HBV mutations and their clinical significance. Adv Med Sci 2012; 57: 18-22.
 
[10] Wilson JN, Nokes DJ, Carman WF. Current status of HBV vaccine escape variants--a mathematical model of their epidemiology. J Viral Hepat 1998; 5 Suppl 2: 25-30.
 
[11] Song H, Li J, Shi S, et al. Thermal stability and inactivation of hepatitis C virus grown in cell culture. Virol J 2010; 7:40.
 
[12] Kamili S, Krawczynski K, McCaustland K, Li X, Alter MJ: Infectivity of hepatitis C virus in plasma after drying and storing at room temperature. In fect Control Hosp Epidemiol 2007; 28:519–524.
 
[13] Alter MJ. The detection, transmission, and outcome of hepatitis C virus infection. Infect Agents Dis. 1993; 2: 155-66.
 
[14] Terrault NA, Dodge JL, Murphy EL, et al. Sexual transmission of hepatitis C virus among monogamous heterosexual couples: the HCV partners study. Hepatology 2013; 57: 881-9.
 
[15] Ackerman Z, Ackerman E, Paltiel O. Intrafamilial transmission of hepatitis C virus: a systematic review. J Viral Hepat 2000; 7: 93-103.
 
[16]  Farías A, Ré V, Mengarelli S, et al. Detection of hepatitis C virus (HCV) in body fluids from HCV monoinfected and HCV/HIV coinfected patients. Hepatogastroenterology 2010; 57: 300-4.
 
[17] Comert F, Aktas E, Terzi HA, et al. Evaluation of hepatitis C virus RNA stability in room temperature and multiple freeze-thaw cycles by COBAS AmpliPrep/COBAS TaqMan HCV. Diagn Microbiol Infect Dis 2013; 75: 81-5.